「東北関東大震災で被災された方々へのサポート」に
お申し込みをいただき、誠にありがとうございます。

誠に申し訳ございませんが、今回の大震災は、
非常にたくさんの方々が被災されていますので、
下記4つの条件のいずれかに当てはまる方に
限定させていただきます。
なにとぞ、ご理解の程、よろしくお願い申し上げます。

1.地震や津波によって、今まで住んでいた家に住めなくなった方。
2.ご家族の方が亡くなられた、または行方不明の方。
3.今現在、避難所生活中の方。
4.お住まいが屋内退避の圏内の方。

下記に必要事項を入力の後、送信ボタンを押して下さい。

なお、被災状況は、お手数をおかけいたしますが、
現実生活がどのようであるかを具体的にお書き下さい。
よろしくお願い申し上げます。

お名前  (必須)
郵便番号  (必須:半角123-4567)
都道府県      (必須)
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被災状況 (必須)
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